Schade melden groepsannuleringsverzekering

Wilt u een beroep doen op de bij Vakantie Zeker afgesloten groepsannuleringsverzekering en een schade melden?

Vul dan onderstaand schademeldingsformulier zo volledig mogelijk en naar waarheid in en stuur deze zo spoedig mogelijk op met de gevraagde bijlagen. U krijgt van de verzonden schademelding altijd een kopie van ons toegestuurd.

Schademeldingsformulier Groepsannuleringsverzekering

Aanhef:

• de heer
• mevrouw

Naam en voorletters:

Geboortedatum:

Straat en huisnummer:

Postcode:

Woonplaats:

Telefoonnummer:

E-mailadres:

IBAN-nummer:

Wat is de reden waarvoor u uw reis of accommodatie heeft geannuleerd? Ziekte of ongeval van mijzelfZiekte, ongeval of overlijden van een andere deelnemerziekte, ongeval of overlijden van een familielid in de 1e of 2e graadeen andere rede

Geef hier een toelichting op de reden van uw annulering:

Is de hele reis hierdoor geannuleerd of gaan enkele deelnemers niet mee?

• gehele reis is geannuleerd
• enkele deelnemers gaan niet mee

Wanneer heeft u uw reis of accommodatie geannuleerd?

Wat bedragen de annuleringskosten van de door u geannuleerde reis of accommodatie?

Wat is het polisnummer van uw groepsannuleringsverzekering?

Gaat u akkoord met onderstaande verklaring?

Ondergetekende verklaart:

• vorenstaande vragen en opgaven naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben beantwoord en verstrekt en geen bijzonderheden met betrekking tot deze schade te hebben verzwegen;
• dit schademeldingsformulier, en de eventueel nog nader te verstrekken gegevens aan de Vakantie Zeker te verstrekken om te dienen tot vaststelling van de omvang van de schade en het recht op uitkering;
• hierbij voor zover nodig toestemming te geven aan de medisch adviseur van Anker Insurance om informatie in te winnen met betrekking tot de reden en achtergrond in geval van geneeskundige behandeling, ziekenhuisopname en/of repatriëring;
• van de inhoud van dit formulier kennis te hebben genomen;
• bekend te zijn met de bepaling, dat bij fraude elk recht op uitkering vervalt.