Aanvraagformulier groepsannuleringsverzekering

Via onderstaand formulier kunt u online een groepsannuleringsverzekering afsluiten.
Na het invullen wordt uw aanvraag verstuurd naar de verzekeraar waar uw aanvraag voor acceptatie wordt beoordeeld. U ontvangt na acceptatie door de verzekeraar binnen 5 werkdagen de polis en de algemene voorwaarden per e-mail. In deze e-mail vindt u tevens instructies met betrekking tot de betaling van de eenmalig verschuldigde premie.

Aanhef: *

• de heer
• mevrouw

Voorletter(s): *

Achternaam verzekeringnemer: *

Geboortedatum verzekeringnemer: *

Straat: *

Huisnummer: *

Postcode: *

Woonplaats: *

Land: * NederlandBelgiëOverig

E-mailadres: *

Telefoonnummer: *

Mobiel nummer: *

Naam accommodatie of reisorganisatie: *

Totale reissom: *

Boekingsdatum reis: *

Begindatum reis: *

Einddatum reis: *

Aantal deelnemers: *

Deelnemerslijst: *

Is een door u of een belanghebbende aangevraagde verzekering ooit geweigerd of opgezegd dan wel tegen bijzondere voorwaarden geaccepteerd of voortgezet? *

• nee
• ja

Zo ja, vermeld hiernaast de bijzonderheden

Bent u of is een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste acht jaar als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie? *

• nee
• ja

Zo ja, vermeld hieronder de bijzonderheden

Ik verklaar dat de gegeven antwoorden juist en volledig zijn en ga akkoord met de toepassing van de polisvoorwaarden onder voorbehoud van acceptatie door de verzekeraar.: *

* is verplicht

Wij gebruiken uw persoonsgegevens alleen voor het gevraagde contact. Lees onze privacy verklaring voor meer informatie. 

Lees hier de algemene voorwaarden van de groepsannuleringsverzekering.
Lees hier onze privacyverklaring