Aanvraagformulier groepsannuleringsverzekering

Via onderstaand formulier kunt u online een groepsannuleringsverzekering afsluiten.
Na het invullen wordt uw aanvraag verstuurd naar de verzekeraar waar uw aanvraag voor acceptatie wordt beoordeeld. U ontvangt na acceptatie door de verzekeraar binnen 5 werkdagen de polis en de algemene voorwaarden per e-mail. In deze e-mail vindt u tevens instructies met betrekking tot de betaling van de eenmalig verschuldigde premie.

Aanhef:

• de heer
• mevrouw

Voorletter(s):

Achternaam verzekeringnemer:

Geboortedatum verzekeringnemer:

Straat:

Huisnummer:

Postcode:

Woonplaats:

Land: NederlandBelgiëOverig

E-mailadres:

Telefoonnummer:

Mobiel nummer:

Naam accommodatie of reisorganisatie:

Totale reissom:

Boekingsdatum reis:

Begindatum reis:

Einddatum reis:

Aantal deelnemers:

Deelnemerslijst:

Is een door u of een belanghebbende aangevraagde verzekering ooit geweigerd of opgezegd dan wel tegen bijzondere voorwaarden geaccepteerd of voortgezet?

• nee
• ja

Zo ja, vermeld hiernaast de bijzonderheden

Bent u of is een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste acht jaar als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie?

• nee
• ja

Zo ja, vermeld hieronder de bijzonderheden

Ik verklaar dat de gegeven antwoorden juist en volledig zijn en ga akkoord met de toepassing van de polisvoorwaarden onder voorbehoud van acceptatie door de verzekeraar.:

Wij gebruiken uw persoonsgegevens alleen voor het gevraagde contact. Lees onze privacy verklaring voor meer informatie. 

Lees hier de algemene voorwaarden van de groepsannuleringsverzekering.
Lees hier onze privacyverklaring